（別紙４） 契約に係る指名停止等に関する申立書
平成 年 月 日
西海市有害鳥獣被害対策協議会 会長 田地 薫 様
所在 地 商号又は名称
代表 者 印
当社は、貴殿発注の物品・役務契約の競争参加にあたって、当該契約の履行地域について、現在、農林水 産省の機関から物品・役務契約に係る指名停止等の措置を受けていないことを申し立てます。
また、この申立てが虚偽であることにより当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
（注１）○○には「工事請負」、「物品・役務」のいずれかを記載すること。
（注２）この申立書において、農林水産省の機関とは、本省内局及び外局、施設等機関、地方 支分局並びに農林水産技術会議事務局筑波産学連携支援センターをいう。 ただし、北海道にあっては国土交通省北海道開発局、沖縄県にあっては内閣府沖縄
総合事務所を含む。
（注３）「指名停止の措置等」の「等」は、公正取引委員会から、私的独占の禁止及び公正取引 の確保に関する法律に基づく排除措置命令又は課徴金納付命令を受けた者であって、 その命令の同一事案において他者が農林水産省の機関から履行地域における指名停止 措置を受けた場合の当該公正取引委員会からの命令をいう。
なお、当該命令を受けた日から、他者が受けた指名停止の期間を考慮した妥当な期間を 経過した場合はこの限りではない。
